গর্ভ-থলিতে বাড়তি পানিঃ Polyhydramnios | StudyinGynae

Polyhydramnios

'ক' আপু হঠাত সেদিন আমাকে ফোন করে বল্লেন,উনি ৩য় সন্তানের মা হতে যাচ্ছেন,২৬ সপ্তাহ চলছে। আপুর সনোলজিস্ট আপুকে বলেছেন উনার amniotic fluid এর পরিমাণ কিছু বেশী আছে, এক পকেটে। AFI কত জানতে চাইলে উনি আমাকে বলতে পারলেন না। আপু একজন থ্যলাসেমিয়া ট্রেইট। উনার প্রথম বেবী affected.২য় জন আলহামদুলিল্লাহ সুস্থ আছে। ৩য় জনের বেলায়, এতদিন পর্যন্ত সব ভালোই চলছিল, এখন সনোগ্রাম দেখে একটু ভয় পেয়ে গেছেন। আমার কাছে জানতে চাইলেন, বেবীর কোন সমস্যা হবে না তো? বা আমাকে কি এমন কিছু মেনে চলতে হবে, যাতে পানির পরিমাণ ঠিক থাকে?

Polyhydramnios. এই বিষয়টা মনে হতেই Twin pregnancy, GDM, spina bifida, preterm labour, Cord Prolapse, Accidental Hemorrhage, এই কথাগুলো শুধু মনে পড়ল। আপুকে বিশেষ কিছুই বলতে পারলাম না।
D.C.Dutta Text book খুলে দেখতে হবে পলি নিয়ে কি আছে এখানে

দেখি এই অবস্থা টা দুই ধরণের। acute আর chronic

Acute Polyhydramnios-এ হঠাত, মানে কোন বলা কওয়া ছাড়াই দুই তিন দিনে পানি বেড়ে যায়।এমন ঘটনা আসলে rare. পাঁচ মাসের আশেপাশে (২০ সপ্তাহে) এমন হতে পারে। এই rare ঘটনার জন্য rare conditionই দায়ী, যেমন monozygotic twinএর দুই বেবীর মাঝে যদি vascular connection থাকে (TTS) বা placentaর রক্তনালীর টিউমার। এত আন-কমন ঘটনা নিয়ে আসলে মাথা ঘামানোর কিছু নেই মনে হয়। মেডিসিনের প্রফেসর জাকির স্যার বলেছিলেন, কমন রোগ কমনলি হয়, তাই কমনগুলো আগে চিন্তা করতে হবে।

Acute Poly-তে হঠাত অনেক পানি বেড়ে গিয়ে গর্ভবতী মা acute abdomenএর মত feature নিয়ে আসতে পারে।পেটে ব্যথা, অমি ভাব আর বমি।
রুগীকে দেখতে মনে হবে খুবই অসুস্থ, কিন্তু shockএর মত কিছু পাবোনা। বলবে, হঠাত-ই পায়ে গায়ে পানি নেমেছে এই দুই তিন দিন সময়েই, pre-eclampsia থাকতে পারে সাথে। এমন ক্ষেত্রে spontaneous abortionই হয়ে যায় সাধারণত, তবে যদি পানি কমানো যায়, (amniocentesis), তাহলে কিছু আশা আছে।

Chronic Polyhydramniosএ ধীরে ধীরে ভিতরে পানি বেশী জমতে থাকে, তাই রুগী ব্যাপারটা খেয়াল করতে পারেনা।সে বলবে, আমি শুতে পারিনা, শুলে শ্বাস- কষ্ট হয়। বুক ধড়ফরানি আর পায়েও পানি আসে ধীরে ধীরে, তবে রুগীই সেটা আমলে নেয়না, ভাবে এমন তো হবেই!

polyhydramnios বুঝার একটা ভালো উপায় হল internal examination. দেখা যাবে, বাড়তি পানিওলা বিশাল sac কে support দিতে গিয়ে cervix pulled up হয়ে আছে।তাই বাইরে থেকে Twinএর poly আছে কিনা, মায়ের অন্য কারণে ascitis হল কিনা বা কোন বিরাট Ovarian cyst আলাদা করা না গেলে internal examination করে সিদ্ধান্ত নিতে হবে, কি ঘটেছে।

কি কি কারণে এবং কিভাবে polyhydramnios হয়?
- আসলে liquor amnii এর origin সম্বন্ধে খুটি-নাটি detail জানা যায়না।তাই বেশী বেশী liquour কেন জমা হচ্ছে তার exact causeও বুঝা যায়না। বেশী পানি জমছে, অর্থাৎ তৈরী বেশী আর absorbtion কম হচ্ছে। এভাবে ২লিটার বা তার বেশী পানি হলে বা সনোগামে এক পকেটেই যদি ৮ সে.মির বেশী পানি থাকে, তাহলে বলব poly. তবে এই পরিমাণ বেশী হলেও উপাদান একই থাকে।

poly-র কারণ হিসাবে কিছু থিওরী ধারণা করা হয় -

১। abnormal baby (anomaly)
- বাচ্চার থেকে তৈরী হচ্ছে বেশী (meninges থেকে)
    হয় মাথার দিকে খোলা- anencephaly
    না হয় নিচের দিকে খোলা- open spina bifida

-বাচ্চা গিলছেনা-
    মুখের গড়নে সমস্যা- facial cleft, anencephaly
     খাদ্যনালি বা পেটে সমস্যা-  নিরেট  deodenum
     গলায় টিউমার

-বাচ্চার শরীরে পানি ভরা- hydrops fetalis in Rh isoimmunisation, cardio-thoracic abn বা fetal cirrhosis
 - chromosomally abnormal baby যেমন anencephaly

 ২। placenta তে টিউমার, আন-কমন অবশ্যই
৩। multiple pregnancy- ১০গুন chance বেশী যে poly হবে

৪। মায়ের ডায়াবেটিস, যদিও এখানে কারণ হল বাচ্চার Diuresis
৫। অজানা

mild poly হয় midtrimester এ, এবং এই ক্ষেত্রে কিছুদিনের জন্য extra bed rest advice করা হয়। আশা করা হয় যে এই 'অল্প' বেশী পানি pregnancyর সময় বাড়ার সাথে সাথে ঠিক হয়্যে যাবে (diminished)

আর severe polyর ক্ষেত্রে মাকে হাসপাতালে ভর্তি হতে হয়, বিশ্রামের সাথে সাথে বাচ্চার urin output কমানোর জন্য মাকে indomethacin দেয়া যায় আর poly-r আসল কারণকে খুঁজে দেখা হয়।


কিন্তু how to prevent?
শুধু Diabetes controlএ রাখার বিষয়টাই মনে হচ্ছে উত্তর। কিন্তু ক আপুর ব্লাড সুগার তো নরমাল-ই আছে। বলেছি যেন সুগার নরমালেই থাকে,আপু খেয়াল রাখবেন আর আপাতত আপুকে শুধু বেশি করে বিশ্রাম নিতে বলেছি।
ম্যাডামের সাথে কথা বলতে বল্লাম। চিন্তা লাগছে উনার জন্য। সবাই দোয়া করবেন আমার প্রিয় আপুর জন্য।

[theory : D.C Dutta Text Book of Obstetrics]
[photo source: internet]

গর্ভকালীন ডায়াবেটিস . GDM : pathophysiology and fetal effect | StudyinGynae

কাউন্টার সাইন করতে গিয়ে দেখি, ছুটির কাগজে একটা বিশেষ উপদেশ লেখার কথা ছিল, লিখা নেই। জিজ্ঞেস করাতে ইন্টার্ন বল্ল, আপু, গাইনী রুগী কেন মেডিসিনে রেফার করব, কনফিউজড ছিলাম যে কথাটা আসলেই লিখব কিনা, তাই লিখিনি। 

GDMএর রুগী, বেবী নিয়ে বাড়ি ফিরে যাচ্ছে, ৬ সপ্তাহ পরে এন্ডোক্রাইনোলোজিতে দেখাবে। বল্লাম, হুম দেখাবে, ঠিক করে লিখে দাও আর রুগীকে মুখে বলে দিও।

কেন আপু?

বল্লাম, তাহলে বস, একটু পিছন থেকে বলি। প্রথমে বলি ইনসুলিনের কথা।

Insuli একটা Anabolic hormone,এটা কার্বোহাইড্রেট, প্রোটিন এবং ফ্যাট মেটাবলিজমে essential role নিয়ে কাজ করে।

প্রথমে এটা তিনটা খাদ্য উপাদানেরই uptake বাড়ায়।

তারপর সে ট্রাফিক পুলিশের দায়িত্ব নেয়। সে গ্লুকোজ গুলোকে কান ধরে লিভার cellএর ভিতরে ঢুকায়।বলে, গ্লাইকোজেন বানা বসে বসে, যা, তোদের ভাঙ্গার দরকার নাই।

Fatty acidকেও সে adipose tissueতে পাঠিয়ে দেয় বাঁশী ফু দিতে দিতে।Attention! সাবধান! Lipogenesis কর! No metabolism!

কিন্তু সে protein sparing. Uptake বাড়ালেও সে প্রোটিন জমা করে রাখেনা, প্রোটিন utilization হয়।

যখন ইন্সুলিন কাজ করেনা (Type2) বা তৈরীই হয়না (type 1) তখন গ্লুকোজ গুলো বাদাইম্মার মত (যাদের কাজ কাম নাই তাদের আমাদের দেশে বলে বাদাইম্মা) রক্তে জমা হতে থাকে আর হৈ হৈ করতে থাকে।ইন্সুলিনের guidance নেই, তাই কোনদিকে যাবে না যাবে ঠিক বুঝতে পারেনা। kidneyতে GFR এর সাথে বিশাল পরিমাণ গ্লুকোজ রক্তের বাইরে চলে আসে।

এমনিতে kidney খুব কড়া মানুষ, এককণা গ্লুকোজও সে বাইরে যেতে দিবেনা, কিন্তু এত বেশী গ্লুকোজ দেখে ওরো ধৈর্যের বাধ ভেঙ্গে যায় (crosses the threshold) গ্লুকোজ reabsorbকরেনা, তখন urineএর সাথে গ্লুকোজ loss হতে থাকে(glycosuria).  

তবে গ্লুকোজ তো আর molecule হিসাবে শরীর থেকে বের হয়ে যেতে পারেনা, তার গুলানোর জন্য পানি চাই, তাই সে osmotic dieresis করে পানি টেনে নিয়ে আসে (ফলে dehedration হয় আর রুগীর খালি পিপাসা পায়- polydipsia), আর সাথে নিয়ে যায় electrolyte.

ইন্সুলিনের অভাবে ফ্যাট cellএ কি হয়? লিপিড গুলি সুপ্ত অবস্থা থেকে জেগে উঠে একেবারে জীবন্ত আগ্নেয়গিরির রূপ নেয়। মানে fatty acid metabolism হয়ে গুন্ডা বাহিনী তৈরী হয়, এরা হল acetoacetate, ketone body, β hydroxyl butarate. এরা সমস্ত organএ ঢুকে গিয়ে একেবার বেড়াছেড়া লাগিয়ে ফেলে, শুরু হয় রুগীর ketotic breath, brainএর function hamper হয়ে রুগী কোমায় চলে যায় (DKA)

Pregnancy তে type 2 Diabetesএর মত ঘটনা ঘটে।insulin insensitivity develop করে।

কিন্তু pregnancy তে এমন কি হল যে ইনসুলিন থাকা সত্ত্বেও কাজ করতে পারেনা?

Placentaর মাতবরীর জন্য।সে কিছু anti insulin signal দেয়।

আমরা জানি প্লাসেন্টা ভালোমত তৈরী হয়ে ভালোমত কাজের দায়িত্ব বুঝে নেয় 2^nd trimesterএ। তখন তাই ওর মাতবরীর জন্য GDM হওয়ার রিস্কও বাড়তে থাকে।

আগে থেকেই (pre existing)ডায়াবেটিস (type 1 বা 2) আছে, এমন মায়ের সংখ্যা বেশ কম (১০০০ টায় মাত্র ২ বা ৩), আর যে সমস্ত কেস ওয়ার্ডে আসে pregnancyতে DMনিয়ে, ওরা বেশির ভাগই GDM নিয়ে present করে। মানে pregnancyতেই প্রথমবার glucose intoleranceধরা পড়ল। বলা হয় GDM হল most common medical complication of pregnancy.

Normal pregnancy তে 1^st trimester এ কি হয়?

Oestrogen আর Progesteron বাড়তে থাকে আর তাদের সাথে তাল মিলিয়ে মায়ের Fasting Glucose কমতে থাকে, সবচেয়ে বেশী কমে ১২ সপ্তাহ সময়ে । তার মানে pregnancy duration বাড়ার সাথে সাথে FBS কমতে কমতে 1^st trimester এর শেষে একদম lowest level এ আসে।

2^nd Trimesterএ :

Placenta দায়িত্ব বুঝে নিল। সে দেখে FBS এত কম থাকলে বাচ্চাকে কি গ্লুকোজ সাপ্লাই দিব?বাচ্চার এখন গ্লুকোজ দরকার। আবার pregnancyর ঠিক মাঝামাঝি সময় পর্যন্ত লিপিড মেটাবলিজম নিয়ে বেশী টানাটানির দরকার নাই,কিন্তু 2^nd halfএ তো বাচ্চাকে fatty acid সাপ্লাই দিতে হবে। তখন এটাই হবে তার fetal fuel.

সে তিনটা হরমোন বানাতে শুরু করবে-

-hPL

-Cortisol

-Prolactin

এরাই হল placentaর anti insulin signal.

আমরা জানি, hPL, প্রোটীন হরমোন, pregnancyর সময়ের সাথে সাথে এর পরিমাণও বাড়তে থাকে, সে কি করে--- সে ইনসুলিন কে কাজ করতে দিবেনা। সে তাড়াতাড়ি ইনসুলিন কে একটা টিনের চশমা পরিয়ে দিবে। ব্যাস ইনসুলিনের রিসেপ্টরের সাথে ইন্সুলিনের affinity কমে গেল। ফলে মায়ের শরীরে ভ্রাম্যমান গ্লুকোজ বাড়তে থাকবে। FBS আর post prandial দুইটাই বাড়ে আর এই বাড়তি গ্লুকোজকে মা পয়সা খরচ করে (পড়ুন- energy) রিক্সায় উঠিয়ে (পড়ুন- carrier) placentaড় ওইপাড়ে পাঠিয়ে দেয়

মায়ের গ্লুকোজ ২৫০mg/dl পর্যন্ত এই tnansport চলতে থাকবে। 

Cortisol কি করে?

এই placental steroid hormone pregnancyতে মায়ের শরীরে endogenous glucose তৈরী বাড়ায়, গ্লুকোজ জমা রাখে আর utilization কমায়।এই হরমনের কারিগরীতে একটা phenomenon দেখা যায়, Dawn phenomenon.

অর্থাৎ মায়ের শুধু fasting বেশী পাবো,কিন্তু post prandial এবং অন্য value গুলি কম। brainএ চিনির সাপ্লাই ঠিক রাখতে cortisol এভাবে help করে। এটা স্বাভাবিক। তবে PCOSওলা মায়ের Dawn phenomenon enhanced দেখা যায়। অর্থাৎ PCOওলা মায়ের GDM হোয়ার সম্ভবনা raised FBS দেখে আঁচ যায়।

Prolactin:

Pregnancy তে এই হরমোনের পরিমাণ ৫ থেকে ১০ গুণ বাড়তি থাকে।–CHO metabolism এ prolactinএর প্রভাব আছে।hyperprolacrinaemia-ওলা মায়ের GDM হওয়ার সম্ভবনা থাকে।

2^nd trimester এ amino acidএর কি হয়?

মায়ের bloodএ fetusএর তুলনায় amino acid ,কম থেকে বেশীতে active transport হয়ে transport হয়।

GDMএ কি কি fetal effect হয়?

elevated gluose আসলে developing fetus এর জন্য toxic

1^st trimester এ elevated glucose থাকলে major malformation এমনকি miscarriage হয়ে যায়।

তবে GDM এর definition অনুযায়ী GDM 2^nd trimesterএর সমস্যা।

তাহলে pre-existing DM মায়েদের glucose controlled না থাকলে বাচ্চার এই সমস্যা গুলো হতে পারে,          

pre-existing DM মায়েদের ক্ষেত্রে malformed baby জন্ম দেয়ার ঘটনা ৬ থেকে ১২%

আর GDM এ আরো কম।

তাহলে GDM এ কি হয়?

Glucose বাচ্চার শরীরে ঢুকে কিন্তু insulin ঢুকেনা, তাই fetus এ বেশী বেশী ইন্সুলিন তৈরী হবে, ফলে এই anabolic hormoneএর প্রভাবে (macrosomic)বাচ্চার organ গুলি বড় বড় করে তৈরী করবে। যেমনঃ cardiomegaly,

কিছু Neonatal complication ঘটতে পারে-

-hypoglycemia

-RDS

-hypo Ca

Hyper bilirubin aemia

১৯২২ সালে ইনসুলিন introduction এর আগে গর্ভবতী ডায়াবেটিক মায়েদের বাঁচানোই যেতনা। তবে এখন perinatal mortalityর হার ৫%এরও নিচে।

GDM সম্বন্ধে একমাত্র ভালো কথা হল, pregnancyতে diagnosis হয়ে যায় বলে মায়ের ভবিতব্য Type2 DM কে prevent করা যায়। দশ বছরে এই মায়েদের Type2 DM হওয়ার chance অন্যদের তুলনায় ৫০% বেশী। তাই ডেলিভারীর ৬ সপ্তাহ পর প্রথমবারের মত OGTT করে রিপোর্ট সহ এন্ডোক্রাইনোলজিস্টকে দেখাতে বলা হয়।      

[theory : Cureent Diagnosis and Treatment : Obstetrics & Gynaecology]
[photo source: internet]